Ž i a d o s ť
o vydanie súhlasu na výrub dreviny podľa zákona č. 543/2002  Z. z. o ochrane prírody       a krajiny v znení neskorších predpisov  a  vyhlášky MŽP SR č. 24/2003 Z. z., ktorou sa vykonáva zákon č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny v znení neskorších predpisov

A/ Údaje o žiadateľovi
Meno a priezvisko /názov/, obchodné meno: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

Trvalý pobyt /sídlo/ miesto podnikania: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

B 1/ Údaje o pozemku, na ktorom drevina rastie

Katastrálne územie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Parcelné číslo a príslušnosť k zastavanému územia obce: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   

Druh pozemku: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Príloha: kópia katastrálnej mapy alebo iný doklad umožňujúci identifikáciu dreviny v teréne  (vyznačte ´) 
               Áno □      Nie □        

C 1/   Súhlas vlastníka, správcu, prípadne nájomcu (ak mu takéto oprávnenie vyplýva  z nájomnej zmluvy) pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je jeho vlastníkom (správcom, nájomcom) 

Stanovisko vlastníka /správcu /nájomcu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     

Príloha: doklad preukazujúci vlastníctvo alebo iný právny vzťah k pozemku, na ktorom drevina rastie  (vyznačte ´) 
               Áno □      Nie □        

 
1/ Doklady podľa písmena B/ a C/ sa nevyžadujú, ak ide o žiadosť o vydanie súhlasu na výrub dreviny z dôvodu umiestnenia líniovej stavby, na ktorej účely možno pozemky vyvlastniť. K žiadosti sa pripojí výkres z projektovej dokumentácie stavby, ktorý obsahuje presný opis trasy líniovej stavby v mierke najmenej 1 : 50 000 alebo 1 : 10 000 s vyznačením lokality, kde drevina rastie.

D/ Špecifikácia dreviny, ktorá sa má vyrúbať
Stromy (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)

Druh dreviny	Počet	Obvod kmeňa
vo výške 130 cm nad zemou	Zdravotný stav	

				

	

Krovité porasty (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)

Druh dreviny	Plošná výmera krovitých porastov, zdravotný stav krov	

		

E/ Odôvodnenie žiadosti

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   

F/ Správny poplatok uhradený (vyznačte ´):
     □   prevodom z účtu v banke
     □   poštovým poukazom na účet obce
     □   v hotovosti do pokladnice obce
     □   na žiadateľa sa vzťahuje oslobodenie podľa § 4 alebo položky 160 zákona NR SR č. 145/1995 Z. z.

V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dňa . . . . . . . . . . . . . . . 
		                                                                                            podpis žiadateľa (pečiatka)