---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                                                         žiadateľ, adresa, tel. číslo, e-mail

								OBEC Kendice
								082 01 Kendice č. 274

ŽIADOSŤ
na vydanie osvedčenia o poľnohospodárskej výrobe vykonávanej samostatne hospodáriacimi roľníkmi (SHR)

Meno a priezvisko žiadateľa: .....................................................................................................................

Dátum narodenia: ................................................................ Rodné číslo:..................................................

Trvalý pobyt, PSČ: ....................................................................................................................................

Predmet žiadanej činnosti/Obchodné meno:..............................................................................................  

Vykonávanie poľnohospodárskej výroby /zakrúžkovať, prípadne doplniť/: 

a)	rastlinná ...................................................................................................................................

b)	živočíšná...................................................................................................................................

c)	rastlinná kombinovaná so živočíšnou činnosťou ....................................................................

d)	iné výkony /služby/ súvisiace s poľnohospodárskou činnosťou .............................................

Miesto vykonávania činnosti: .............................................................................................................

IČO  (ak ide o rozšírenie činnosti): ............................................................................................................

Názov zdravotnej poisťovne: .....................................................................................................................

Prehlasujem, že ku dňu zápisu do evidencie SHR podnikám pod hore uvedeným menom podľa živnostenského alebo obchodného zákona:       ÁNO- NIE             /nehodiace sa prečiarknuť/.
Žiadam o vydanie osvedčenia o zápise do evidencie samostatne hospodáriaceho roľníka na obdobie:
neurčité -  určité, do:.................................................................... /nehodiace sa prečiarknuť/.
Dávam súhlas na používanie mojich osobných údajov pre potreby OcÚ Kendice.

Dátum: ..................                                                		           ..........................................
                                                                                          			      podpis žiadateľa

Prílohy:
1. výpis z registra trestov
2. doklad o najvyššom vzdelaní
3. list vlastníctva, resp nájomná zmluva na pozemok-  neoverené fotokópie (pri podávaní žiadosti  
    predložte originály dokladov, resp. overené fotokópie k nahliadnutiu)
4. 6,50 € správny poplatok /zaplatiť v hotovosti do pokladne OcÚ

Pre živočíšnu výrobu stanoviská:
- Regionálnej veterinárnej a potravinovej správy v Prešove, Levočská č.112